Erros de medicação associados às interrupções dos profissionais da saúde durante o processo de medicação
Por Marcela Zanatta*
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) práticas não seguras na administração de medicamentos são uma das principais causas de danos preveníveis ocorridos durante a assistência a saúde em todo o mundo. Os custos associados aos erros na administração de medicamentos são estimados em 42 bilhões anualmente. A causa desses eventos é multifatorial e inclui fatores relacionados ao ambiente, ao profissional de saúde e a um sistema de prescrição, dispensação e administração de medicamentos fraco.
A interrupção das atividades em saúde é quando ocorre distração ou ruptura de uma tarefa principal para execução de uma tarefa secundária. Alguns estudos demonstraram que profissionais da enfermagem foram interrompidos a cada 7,46 minutos durante suas atividades, médicos a cada 5 minutos, farmacêuticos e equipe de farmácia a cada 4 e a cada 6 minutos. Tais interrupções são consideradas corriqueiras na área da saúde e, apesar de ser necessário que esses profissionais atendam aos questionamentos e necessidades dos pacientes e da equipe, tais circunstâncias contribuem para a ocorrência de erros na assistência e são consideradas impactantes na qualidade das atividades que executam.
As atividades associadas a medicamentos são parte de um sistema com múltiplas e complexas etapas sendo que cada uma delas possui diversos pontos suscetíveis à ocorrência de falhas que podem acarretar danos graves nos pacientes.
Quando uma tarefa é interrompida, espera-se que o profissional necessite de tempo para retomar a memória e voltar ao ponto que estava antes da distração. Ao voltar, é possível que algumas etapas sejam omitidas ou repetidas e o risco de erro é ainda maior caso haja pressão de tempo para a finalização da tarefa. Estudos mostram que enfermeiros que são interrompidos durante a administração de medicamentos são duas vezes mais propensos a cometer erros e que a gravidade do erro tende a aumentar com o número de interrupções.
São diversas as fontes possíveis de interrupções durante os processos de trabalho, como o barulho, telefonemas, solicitação de atendimentos e uso de telefones celulares.
Como realizar uma prática segura?
Para evitar erros de medicações decorrentes das distrações, é importante planejar estratégias para evitar as interrupções durante o complexo processo de medicação e todas devem ser acompanhadas de uma abordagem educativa que promova a conscientização dos profissionais e a mudança de cultura na instituição de saúde.
Práticas relacionadas ao ambiente: local apropriado para prescrição, transcrição de prescrições, dispensação, preparo e administração de medicamentos, sem fontes de distração (tais como televisão, rádio, telefone, ruídos e outras), que proporcione poucas oportunidades de interrupções causadas pela equipe, familiares e pacientes; isolar estoques de medicamentos de distrações, interrupções e ruídos, permitindo que a equipe de enfermagem selecione os medicamentos para administração de forma segura; criar um espaço isolado para a execução de tarefas críticas relacionadas aos medicamentos (ex.: cálculos matemáticos e diluição) onde não sejam permitidas interrupções dentro dos limites definidos, utilizando demarcação de área com fita adesiva vermelha no chão, ou outro tipo de delimitação (ex.: paredes/divisórias formando cabines ou salas exclusivas); convidar equipe multidisciplinar, com profissionais de saúde diretamente envolvidos na utilização de medicamentos, para participar do processo de decisão sobre a construção ou reforma de áreas onde os medicamentos serão prescritos, dispensados, armazenados ou administrados.
Utilização de sinais visuais, como coletes com mensagem de alerta; colocar sinais visuais em locais estratégicos, alertando: “Não Incomodar”, “Não perturbar” ou “Não conversar”.
Uso apropriado de dispositivos móveis: identificar quais dispositivos móveis e quais recursos poderão ser acessados e as medidas que deverão ser tomadas para garantir seu uso seguro; tratar qualquer comportamento desatento relacionado ao uso pessoal de dispositivos móveis, como redes sociais (ex.: Facebook®, Instagram®), aplicativos de mensagens instantâneas (ex.: WhatsApp®) e outros, como comportamento de risco que requer treinamento para promover escolhas comportamentais seguras.
Definição dos momentos adequados para interrupções: definir que, quando for necessária a interrupção de um profissional em plena execução de atividade, esta deverá ser feita durante o intervalo ou a transição da tarefa, evitando interrupções durante os momentos mais complexos que exigem concentração.
Melhorias no sistema: Identificar as fontes de interrupções comuns e corrigir os problemas do sistema, como medicamentos ausentes com frequência ou dispensação imprópria de medicamentos; fornecer medicamentos prontos para o uso, minimizando interrupções associadas à reconstituição, diluição ou maceração de medicamentos; estabelecer formas de comunicação entre enfermeiros e farmacêuticos para resolução de problemas de rotina que não exijam contato telefônico imediato, como fax, e-mail ou outra forma eletrônica, ou estabelecer um sistema de triagem para chamadas telefônicas recebidas, transferindo para as áreas de risco somente quando necessário; garantir um conjunto adequado de médicos, profissionais de farmácia e de enfermagem e dimensionamento apropriado para atender às demandas da instituição
Alertas, alarmes e ruídos: reduzir a frequência de alertas de computador e alarmes de dispositivos para informações críticas, insignificantes ou excessivamente sensíveis; minimizar o barulho vindo de conversas desnecessárias em áreas clínicas.
Educação continuada: educar os colaboradores quanto ao risco do uso de dispositivos móveis, como celulares, como fator de interrupção da assistência que está sendo prestada, educar os colaboradores da instituição em relação às medidas adotadas para prevenção da interrupção de médicos, farmacêuticos e equipe de enfermagem durante os processos de prescrição, rotulação, separação, dispensação, preparo e administração de medicamentos
Orientações aos pacientes e acompanhantes: educar pacientes e familiares sobre os riscos da interrupção na ocorrência de erros na medicação; orientar pacientes e familiares sobre em quais momentos a interrupção do profissional deverá ser evitada para resolução de situações corriqueiras e de menor gravidade.
Centralização dos processos de maior risco de erros: centralizar, na farmácia hospitalar, o preparo de misturas intravenosas, sobretudo aquelas contendo medicamentos potencialmente perigosos.
Uso de estratégia comportamental: terminar uma atividade antes de responder a uma interrupção ou, se possível, segurar os objetos da tarefa nas mãos para se lembrar, a tempo, da atividade interrompida.
A prática segura na administração de medicamentos é dever de todos os envolvidos na assistência à saúde e devem ser divulgadas sempre. Para saber mais, esta publicação está baseada no Boletim de junho de 2019 do Instituto para práticas seguras no uso de medicamentos, disponível aqui.
A interrupção das atividades em saúde é quando ocorre distração ou ruptura de uma tarefa principal para execução de uma tarefa secundária. Alguns estudos demonstraram que profissionais da enfermagem foram interrompidos a cada 7,46 minutos durante suas atividades, médicos a cada 5 minutos, farmacêuticos e equipe de farmácia a cada 4 e a cada 6 minutos. Tais interrupções são consideradas corriqueiras na área da saúde e, apesar de ser necessário que esses profissionais atendam aos questionamentos e necessidades dos pacientes e da equipe, tais circunstâncias contribuem para a ocorrência de erros na assistência e são consideradas impactantes na qualidade das atividades que executam.
As atividades associadas a medicamentos são parte de um sistema com múltiplas e complexas etapas sendo que cada uma delas possui diversos pontos suscetíveis à ocorrência de falhas que podem acarretar danos graves nos pacientes.
Quando uma tarefa é interrompida, espera-se que o profissional necessite de tempo para retomar a memória e voltar ao ponto que estava antes da distração. Ao voltar, é possível que algumas etapas sejam omitidas ou repetidas e o risco de erro é ainda maior caso haja pressão de tempo para a finalização da tarefa. Estudos mostram que enfermeiros que são interrompidos durante a administração de medicamentos são duas vezes mais propensos a cometer erros e que a gravidade do erro tende a aumentar com o número de interrupções.
São diversas as fontes possíveis de interrupções durante os processos de trabalho, como o barulho, telefonemas, solicitação de atendimentos e uso de telefones celulares.
Como realizar uma prática segura?
Para evitar erros de medicações decorrentes das distrações, é importante planejar estratégias para evitar as interrupções durante o complexo processo de medicação e todas devem ser acompanhadas de uma abordagem educativa que promova a conscientização dos profissionais e a mudança de cultura na instituição de saúde.
Práticas relacionadas ao ambiente: local apropriado para prescrição, transcrição de prescrições, dispensação, preparo e administração de medicamentos, sem fontes de distração (tais como televisão, rádio, telefone, ruídos e outras), que proporcione poucas oportunidades de interrupções causadas pela equipe, familiares e pacientes; isolar estoques de medicamentos de distrações, interrupções e ruídos, permitindo que a equipe de enfermagem selecione os medicamentos para administração de forma segura; criar um espaço isolado para a execução de tarefas críticas relacionadas aos medicamentos (ex.: cálculos matemáticos e diluição) onde não sejam permitidas interrupções dentro dos limites definidos, utilizando demarcação de área com fita adesiva vermelha no chão, ou outro tipo de delimitação (ex.: paredes/divisórias formando cabines ou salas exclusivas); convidar equipe multidisciplinar, com profissionais de saúde diretamente envolvidos na utilização de medicamentos, para participar do processo de decisão sobre a construção ou reforma de áreas onde os medicamentos serão prescritos, dispensados, armazenados ou administrados.
Utilização de sinais visuais, como coletes com mensagem de alerta; colocar sinais visuais em locais estratégicos, alertando: “Não Incomodar”, “Não perturbar” ou “Não conversar”.
Uso apropriado de dispositivos móveis: identificar quais dispositivos móveis e quais recursos poderão ser acessados e as medidas que deverão ser tomadas para garantir seu uso seguro; tratar qualquer comportamento desatento relacionado ao uso pessoal de dispositivos móveis, como redes sociais (ex.: Facebook®, Instagram®), aplicativos de mensagens instantâneas (ex.: WhatsApp®) e outros, como comportamento de risco que requer treinamento para promover escolhas comportamentais seguras.
Definição dos momentos adequados para interrupções: definir que, quando for necessária a interrupção de um profissional em plena execução de atividade, esta deverá ser feita durante o intervalo ou a transição da tarefa, evitando interrupções durante os momentos mais complexos que exigem concentração.
Melhorias no sistema: Identificar as fontes de interrupções comuns e corrigir os problemas do sistema, como medicamentos ausentes com frequência ou dispensação imprópria de medicamentos; fornecer medicamentos prontos para o uso, minimizando interrupções associadas à reconstituição, diluição ou maceração de medicamentos; estabelecer formas de comunicação entre enfermeiros e farmacêuticos para resolução de problemas de rotina que não exijam contato telefônico imediato, como fax, e-mail ou outra forma eletrônica, ou estabelecer um sistema de triagem para chamadas telefônicas recebidas, transferindo para as áreas de risco somente quando necessário; garantir um conjunto adequado de médicos, profissionais de farmácia e de enfermagem e dimensionamento apropriado para atender às demandas da instituição
Alertas, alarmes e ruídos: reduzir a frequência de alertas de computador e alarmes de dispositivos para informações críticas, insignificantes ou excessivamente sensíveis; minimizar o barulho vindo de conversas desnecessárias em áreas clínicas.
Educação continuada: educar os colaboradores quanto ao risco do uso de dispositivos móveis, como celulares, como fator de interrupção da assistência que está sendo prestada, educar os colaboradores da instituição em relação às medidas adotadas para prevenção da interrupção de médicos, farmacêuticos e equipe de enfermagem durante os processos de prescrição, rotulação, separação, dispensação, preparo e administração de medicamentos
Orientações aos pacientes e acompanhantes: educar pacientes e familiares sobre os riscos da interrupção na ocorrência de erros na medicação; orientar pacientes e familiares sobre em quais momentos a interrupção do profissional deverá ser evitada para resolução de situações corriqueiras e de menor gravidade.
Centralização dos processos de maior risco de erros: centralizar, na farmácia hospitalar, o preparo de misturas intravenosas, sobretudo aquelas contendo medicamentos potencialmente perigosos.
Uso de estratégia comportamental: terminar uma atividade antes de responder a uma interrupção ou, se possível, segurar os objetos da tarefa nas mãos para se lembrar, a tempo, da atividade interrompida.
A prática segura na administração de medicamentos é dever de todos os envolvidos na assistência à saúde e devem ser divulgadas sempre. Para saber mais, esta publicação está baseada no Boletim de junho de 2019 do Instituto para práticas seguras no uso de medicamentos, disponível aqui.
*Marcela Zanatta é enfermeira obstetra, responsável pela UTI de adultos e pela educação permanente do Caism.
